（*）は入力必須項目です。
※入会手続き中の方は「9999」と入力してください。 ※会員番号が不明な方は、本部事務局へお問い合わせください。 TEL：03-6300-7977 E-mail：jacr-society@umin.ac.jp
発表者・共同演者の所属機関名を以下に入力してください。
共同演者について以下に記入してください。
※氏名の欄がアルファベット表記の方は、同じようにふりがなの欄はアルファベットで表記してください。
発表演題について以下に記入してください。
※４０歳以上の方は、ＹＩＡへはご応募できません。
※報告の種類で「研究報告」を選択された方は必須 ※ＹＩＡの応募に関しては日本心臓リハビリテーション学会が定める応募条件をご参照ください。
制限文字数は全角50文字以内になります。この字数を超えると登録できません。
注意事項 入力箇所は図表がある場合とない場合で異なります。 ・図表なしの場合は「 （A）抄録本文」にご入力ください。 ・図表ありの場合は「 （B）抄録本文」にご入力ください。 入力箇所をお間違えの無いようお気を付けください。
制限文字数は全角500文字以内になります。図表登録はできません。
抄録本文は、まず最初にご自身の PC 上で作成し、コピー機能を使って下段の抄録本文用枠内にペーストすることをお奨めします。
※外字・機種依存文字の使用はできません。
制限文字数は全角350文字以内になります。図表登録ができます。
■利益相反（COI）に関する情報 （*）
細則をご確認の上、以下のCOIに関する項目にお答えください。 ・発表演題に関連して、開示すべきCOI関係にある企業などを項目ごとに記載ください。 ・抄録登録時から遡って、過去3年間以内のCOI状態を申告してください。 ・6、7については、発表者個人か、発表者が所属する部局（講座、分野）あるいは研究室などへ研究成果の発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業や団体などからの研究経費、奨学寄附金などの提供があった場合に申告する必要があります。 細則を確認しました。
(1) 企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職などの有無と報酬額（1つの企業・団体から年間100万円以上のものを記載）
（本人）
「有」の場合の対象企業情報
（親族等）
(2) 株の保有と、その株式から得られる利益（1つの企業の1年間の利益が100万円以上、あるいは当該株式の5%以上保有のものを記載）
(3) 企業や営利を目的とした団体から特許使用料として支払われた報酬（1つにつき年間100万円以上のものを記載）
(4) 企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料など（1つの企業・団体からの年間合計50万円以上のものを記載）
(5) 企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿料（1つの企業・団体から年間合計50万円以上のものを記載）
(6) 企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（委託受託研究、共同研究）など（1つの企業・団体から支払われた総額が年間100万円以上のものを記載）
(7) 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金（奨励寄付金）などの有無（1つの企業・団体からの年間合計100万円以上のものを記載）
(8) 企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座（企業などからの寄付講座に所属している場合に記載）
(9) 研究とは無関係な旅行、贈答品など（1つの企業・団体から年間5万円以上のものを記載）