第3回日本フットケア・足病医学会九州・沖縄地方会学術集会：事前参加登録

（*）は入力必須項目です。

参加登録（*）

【会　員】

医師：6,000円　
メディカルスタッフ：4,000円　
賛助会員：6,000円　
※日本フットケア・足病医学会会員は上記価格

【非会員】

医師：7,000円　
メディカルスタッフ：5,000円　
企　業：7,000円

氏　名（*）

姓：（例）福岡	名：（例）太郎

せい：（例）ふくおか	めい：（例）たろう

所属先（*）

（例）○○○大学医学部内科

職　種（*）

1．医　師
1）
勤務医開業医
2）
糖尿病内科循環器科血管外科透析・腎臓内科形成外科整形外科皮膚科
外科内科その他（医師）

2．メディカルスタッフ
看護師糖尿病療養指導士皮膚・排泄ケア認定看護師フットケア指導士
理学療法士糖尿病看護認定看護師義肢装具士介護福祉士保健師
薬剤師検査技師
その他（メディカルスタッフ）

3．企業
企業

区　分（*）

会　員非会員賛助会員

メールアドレス（*）

（半角英数字）
※携帯アドレスの場合確認メールが届きません

メールアドレス
（確認用）（*）

ご連絡先・参加証送付先（*）

所属先ご自宅

郵便番号（*）

（半角数字とハイフン）
（例）123-4567

都道府県（*）

住　所（*）

（例）福岡市博多区博多駅中央街1-1

電話番号（*）

（半角数字とハイフン）
（例）092-123-4567

内線番号

（半角数字）

FAX番号

（半角数字とハイフン）
（例）092-123-4567

連絡欄

第3回日本フットケア・足病医学会 九州・沖縄地方会 学術集会：事前参加登録

第3回日本フットケア・足病医学会九州・沖縄地方会学術集会：事前参加登録