発表者氏名 （*）	姓：（例）日本 名：（例）太郎
発表者氏名 （ふりがな） （*）	せい：（例）にほん めい：（例）たろう
メールアドレス （*）	（半角英数字） （例）nihontaro@example.com
メールアドレス （確認用） （*）
パスワードを決めて下さい。 （*）	※半角6文字以上12文字以内で設定してください。
パスワード確認用 （*）
連絡先（*）	所属先 ご自宅
郵便番号（*）	（半角数字とハイフン） （例）123-4567
都道府県（*）	--選択して下さい-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住　所（*）	（例）○○市△△1-1-1
電話番号（*）	（半角数字とハイフン） （例）012-345-6789
FAX番号	（半角数字とハイフン） （例）012-345-6789
発表者の所属機関番号 （*）	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 発表者の所属機関番号は「01」を指定し、下の所属機関入力フィールドの「01」に所属機関名を入力してください。複数の所属機関に所属している方は、同様に「02」以降に入力・チェックしてください。

発表者・共同演者の所属機関名を以下に入力してください。

所属機関名　01（*）	（例）○○大学　医学部　△△科
所属機関名　02
所属機関名　03
所属機関名　04
所属機関名　05
所属機関名　06
所属機関名　07
所属機関名　08
所属機関名　09
所属機関名　10

共同演者について以下に記入してください。

共同演者02	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者03	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者04	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者05	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者06	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者07	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者08	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者09	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

共同演者10	氏　名	姓:     名:
	ふりがな	せい： めい：
	所属機関番号	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

発表演題について以下に記入してください。

募集カテゴリー（*）	1. EMR/ESD関連手技の工夫 2. EMR/ESD関連手技の偶発症予防と治療 3. EMR/ESD関連手技の術中および周術期管理 4. 一般演題（カテゴリー無し）
演題名 （*）	制限文字数は 全角50文字（半角100文字）以内になります。この字数を超えると登録できません。 ※外字・機種依存文字の使用はできません。
抄録本文 （*）	制限文字数は日本語 全角600文字（半角1,200文字）以内になります。図表登録はできません。 抄録本文は、まず最初にご自身の PC 上で作成し、コピー機能を使って下段の抄録本文用枠内にペーストすることをお奨めします。 ※外字・機種依存文字の使用はできません。