IASGO-CME Advanced Post-Graduate Course in Kobe 2023
Registration Form for LOC・Chair・Speaker

Rolemandatory
Accept/Declinemandatory
 　

* Please fill in the reason for decline in the remarks column if you do not mind.
*For Japanese
氏名（漢字）
姓（漢字） 名（漢字）
Namemandatory
First Name Middle Name Last Name
Titlemandatory
 　 　 　
*For Japanese
所属機関名・部署名
Department,
Affiliationmandatory

（e.g.）Department of Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine
Remarks

Contact

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E-mail
（Confirmation）mandatory
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ご連絡先
 　
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所在地
 郵便番号（半角数字・ハイフン）
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TEL