第16回日本褥瘡学会 九州・沖縄地方会 学術集会:事前参加登録

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氏 名 (*)
姓:(例)北九 名:(例)花子
せい:(例)きたきゅう めい:(例)はなこ
会員区分(*) (会員番号:

※会員は、日本褥瘡学会 九州・沖縄地方会の会員とする

所属先(*)
(例)○○○大学医学部皮膚科
職 種(*)
(具体的に:
メールアドレス (*) (半角英数字)
※携帯アドレス不可。携帯アドレスは返信メールが届かない場合があります。
メールアドレス
(確認用) (*)
ご連絡先・参加証送付先(*)
郵便番号(*) (半角数字とハイフン)
(例)123-4567
都道府県(*)
住 所(*)

【市・区・郡】


(例)北九州市小倉北区

【町名番地】


(例)大手町12-3

【建物名、号室】


(例)ホテルアルモニーサンク

電話番号(*) (半角数字とハイフン)
(例)093-123-4567
内線番号 (半角数字)
FAX番号 (半角数字とハイフン)
(例)093-123-4567
携帯番号 (半角数字とハイフン)
(例)090-0123-4567
学会懇親会(*)

日時:2019年5月11日(土) 18:30~20:30

会場:ホテル アルモニーサンク 大宴会場
   (北九州市小倉北区大手町12-3)

会費:3,000円

※定員に限りがございますので、お早めにお申込ください。

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