※ 否の場合、差し支えない範囲でご辞退の理由を備考欄に入力ください。
（例：和歌山県立医科大学 泌尿器科） ※ プログラム・抄録集・ホームページ等へ掲載させていただきますので、正式名称にてご入力ください。
※ご担当セッションの関係者に限り、CCでのメール一斉連絡等にてメールアドレスを共有させていただく場合がございますことをご了承ください。