第41回日本薬学会九州山口支部大会：演題登録

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発表者氏名
Name of speaker （*）
姓：（例）日本 名：（例）太郎
Family name: e.g. Nihon Given name: e.g. Taro
発表者氏名
（ふりがな）（*）
せい：（例）にほん めい：（例）たろう
発表者の学年
Speaker's grade

学生の場合のみ記載　例：博士前期課程2年、学部5年
優秀発表賞への応募の有無
presentation award（*）		 　
当日の連絡先電話番号
Telephone number（*）		 （半角数字とハイフン）
（例）090-1234-5678
メールアドレス
E-mail （*）		 （半角英数字）
（例）nihontaro@example.com
メールアドレス
（確認用）
Re-enter E-mail
(For confirmation) （*）
パスワードを決めて下さい。
Password （*）
パスワード確認用
Re-enter Password
(For confirmation) （*）
郵便番号
Post code （*）		 （半角数字とハイフン）
（例）123-4567
住　所
Address （*）
（例）福岡県○○市△△1-1-1
電話番号
Telephone number （*）		 （半角数字とハイフン）
（例）012-345-6789
発表者の所属機関番号
Speaker's Affiliation number （*）

発表者の所属機関番号は「01」を指定し、下の所属機関入力フィールドの「01」に所属機関名を入力してください。複数の所属機関に所属している方は、同様に「02」以降に入力・チェックしてください。

If you belong to one affiliation, check [01] and type in the name of your affiliation. If the main presenter and/or co-Author(s) belong to several affiliations, check the appropriate number in the field above and type in the names of each of their affiliations in the field below.
発表責任者氏名
Name of principal investigator （*）
姓：（例）日本 名：（例）太郎
Family name: e.g. Nihon Given name: e.g. Taro
発表責任者の連絡先メールアドレス
E-mail of principal investigator （*）		 （半角英数字）
（例）nihontaro@example.com
日本薬学会会員・氏名
Membership holder's name of the PSJ （*）
姓：（例）日本 名：（例）太郎
Family name: e.g. Nihon Given name: e.g. Taro

発表者・共同演者の所属機関名を以下に入力してください。

所属機関名　01
Name of affiliation 01（*）

（例）○○大学　医学部　△△科
e.g. Nippon University School of Science
所属機関名　02
Name of affiliation 02
所属機関名　03
Name of affiliation 03
所属機関名　04
Name of affiliation 04
所属機関名　05
Name of affiliation 05
所属機関名　06
Name of affiliation 06
所属機関名　07
Name of affiliation 07
所属機関名　08
Name of affiliation 08
所属機関名　09
Name of affiliation 09
所属機関名　10
Name of affiliation 10
所属機関名　11
Name of affiliation 11
所属機関名　12
Name of affiliation 12
所属機関名　13
Name of affiliation 13
所属機関名　14
Name of affiliation 14
所属機関名　15
Name of affiliation 15

共同演者について以下に記入してください。

共同演者02
co-Author 02		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者03
co-Author 03		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者04
co-Author 04		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者05
co-Author 05		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者06
co-Author 06		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者07
co-Author 07		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者08
co-Author 08		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者09
co-Author 09		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者10
co-Author 10		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者11
co-Author 11		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者12
co-Author 12		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者13
co-Author 13		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者14
co-Author 14		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number
共同演者15
co-Author 15		 氏　名
Name		 姓 (Family name): 名 (Given name):
ふりがな せい: めい:
所属機関番号
Affiliation number

発表演題について以下に記入してください。

発表領域
SUBJECT category
（*）
演題名
Title
（*）

制限文字数は全角70文字（半角140文字）以内になります。この字数を超えると登録できません。

limited to 140 characters.

演題要旨（PDF形式）を以下に登録してください。

演題要旨（PDF形式）（*）